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醫保行業覆蓋率逐年提高 經濟發展推動支付能力增強

2019-11-14 09:35:57報告大廳(www.itnsjz.tw) 字號:T| T
  報告大廳摘要:隨著醫改持續攻堅,深化醫藥衛生體制改革路線逐漸明晰,降價控費兩條線已成為我國醫改重點。國家醫保局醫保目錄準入價格談判正式啟動,以市場換價的方式切實降低藥品價格。與此同時,“4+7”全國擴圍已經逐步進入落地階段,按照此前計劃,國家組織藥品集中采購全國擴圍將在2019年年底前全部落地,擴大集中采購規模,價格將進一步下降。

  隨著醫改持續攻堅,深化醫藥衛生體制改革路線逐漸明晰,降價控費兩條線已成為我國醫改重點。國家醫保局醫保目錄準入價格談判正式啟動,以市場換價的方式切實降低藥品價格。與此同時,“4+7”全國擴圍已經逐步進入落地階段,按照此前計劃,國家組織藥品集中采購全國擴圍將在2019年年底前全部落地,擴大集中采購規模,價格將進一步下降。

  醫保行業覆蓋率逐年提高

  國家醫保局對外發布了《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》指出,各試點要嚴格執行《分組方案》,確保26個主要診斷分類和376個核心DRG分組全國一致,并按照統一的分組操作指南,結合各地實際情況,制定本地的細分DRG分組。

  根據國家醫保局的部署,在未來三年內,試點城市的醫療機構將統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單等5項信息業務編碼標準。

  業內人士表示,在我國醫保覆蓋率逐年提高的背景下,醫保基金支出增幅明顯。不少地方看個感冒動輒上千元,將醫保基金當作“唐僧肉”,出現騙保、過度用藥、過度檢查等行為。

  在此背景下,近年來醫保支出增長迅速,甚至高于醫保收入增幅,為醫保資金的延續性帶來較大壓力。國家醫療保障局此前發布的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示,2018年參加全國基本醫療保險134459萬人,參保率穩定在95%以上,基本實現人員全覆蓋。醫保基金方面,2018年,全國基本醫保基金總收入21384億元,比上年增長19.3%;全國基本醫保基金總支出17822億元,比上年增長23.6%,支出增速較收入增速高出4.3個百分點。

醫保行業覆蓋率逐年提高

  經濟發展推動支付能力增強

  隨著支付方的整合加大,其對服務和產品的談判能力得到增強,這是醫療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過自身的體量來要求市場完全按照自身的規則改革,在逐步提升統籌層次之后,醫保擁有了巨大的體量后,支付方不僅可以發展保證資金池的可持續性,也可以保證給市場注入持續改革的動力。

  因此,支付方在獲得話語權之后往往首先對醫療服務進行結構性改革。從各國實踐來看,采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門診按人頭付費、住院按病種付費和按床日付費,以及一部分復雜項目或不可量化的服務繼續按項目付費。一般來說,實行強制轉診的地區實行按人頭付費較為容易,但不強制轉診的地區更多的是依靠點數法來對門診進行有效控制。而在住院改革上,以DRG為代表的按病種付費普遍獲得成功,有效的控制了住院這一主要的醫療開支。大部分以政府醫保為主的地區都實行總額預付,這有效的避免了服務方規避混合支付模式,比如讓病人反復住院等手段得到了有效的遏制。

  但是,在中國的醫療結構改革首先集中在藥價,這是因為中國藥品開支占到整體開支的將近50%,要調整醫療市場結構就必須改變藥品開支占主導的地位。中國對藥價的改革主要通過以量換價來實施,以招標和談判的形式通過給予一定的采購量向藥企要求藥價的下降。從東亞其他國家的經驗來看,未來階梯式降價不可避免,每年根據用量來調整入圍產品的價格將導致醫保支付價持續走低,最后推動藥品總開支的持續下降,有助于調整醫療服務價格。

  隨著老齡化、醫療技術進步導致治療成本上升和經濟發展推動支付能力增強,醫保壓力進一步提升,這迫使其增加覆蓋面并提升統籌層次,推動了自身對市場的影響力。隨著醫保話語權的提升,整個醫療市場將發生結構性的變革,這一變革帶來的不是簡單的控費,而是在支付模式的改變下,醫療服務和藥品原有的發展模式被逐步改變。

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